Chirurgie jaterních metastáz
Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu
Kolorektální karcinom (zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku) u nás představuje druhé nejčastější maligní onemocnění mužů i žen.
Incidence kolorektálního karcinomu je v České Republice nejvyšší na světě, u mužů 93/100.000, u žen 61/100.000, tj. asi 8000 nových onemocnění ročně. Bohužel téměř 2/3 z nich jsou diagnostikovány v pokročilém stadiu, tzn. současně s dceřinými ložisky, metastázami.
Metastázy kolorektálního karcinomu se nejčastěji vyskytují v mízních uzlinách a v játrech. Další častou lokalizací jsou plíce. Ostatní orgány bývají postiženy méně často. Jaterní metastázy, které jsou diagnostikovány současně s nádorem na střevě nazýváme synchronní. Vyskytují se u 20% pacientů s kolorektálním karcinomem. Tzv. metachronní metastázy jsou zjištěny během sledování pacienta po primární operaci střeva, nejčastěji v prvních třech letech. Vyvinou se
minimálně u dalších 20% pacientů. Přítomnost metastáz jistě představuje nepříznivý prognostický faktor, nicméně v současnosti disponujeme takovými léčebnými možnostmi, kterými jsme schopni některé pacienty zcela vyléčit, jiným prodloužit přežití či zlepšit kvalitu života.
Chirurgická léčba
Chirurgická léčba jaterních metastáz, tzv. resekce (odstranění části jaterní tkáně s metastázou), představuje stále základní a nezastupitelnou léčebnou modalitu.
Je-li zjištěna metastáza či metastázy v játrech, potom na naší klinice vždy zvažujeme možnost její resekce. Předtím je nutné vyloučit ložiska v dalších orgánech (i když ani jejich přítomnost nemusí být nutně překážkou, jsou-li i tato chirurgicky odstranitelná). Z toho důvodu provádíme PET/CT vyšetření (kombinace celotělového tomografického vyšetření s radioizotopovým vyšetřením). Dále je nutnéposoudit, zda je resekce technicky proveditelná, tedy je-li nález operabilní a zda celkový stav pacienta umožňuje provést mnohdy poměrně náročný výkon, provázený nezanedbatelnou krevní ztrátou. Obr.1.
Obr.1. Vícečetné jaterní metastázy na CT .
V případě, že se metastázy zdají dle provedených vyšetření inoperabilní, ať již v důsledku rozsahu jaterního postižení (mnohočetná ložiska postihující podstatnou část jaterního parenchymu) nebo svou lokalizací (kdy postihují životně důležité a chirurgicky neodstranitelné struktury), je možné se pokusit, "zmenšit" je předoperačně aplikovanou (bio-)chemoterapií. Jinou možností je zablokování přítoku krve vrátnicovou žílou do postižené části jater (tzv. portální embolizace), čímž dojde během 2-3 týdnů ke zvětšení objemu zdravé jaterní tkáně a rozsáhlá postižená část jater potom může být bez následků chirurgicky odstraněna.
Vlastní operace probíhá v celkové anestezii. Přístup do dutiny břišní je podélným řezem ve střední čáře nebo příčným řezem v nadbřišku. Začínáme ohledáním dutiny břišní k vyloučení dalších ložisek, která nemusela být na předoperačních vyšetřeních patrná. Pokračujeme peroperační sonografií jater a dle nálezu upřesníme chirurgickou strategii. Metastázu můžeme odstranit tzv. neanatomickou resekcí, kdy ji z jater "vyřízneme" s lemem zdravé tkáně. Takových resekcí lze provést i několik současně a postupně tak odstranit veškerá patologická ložiska. Obr. 2,3.
Jiný způsob představuje resekce anatomická, kterou odstraňujeme jednotlivé segmenty či dokonce laloky jater, většinou s několika ložisky najednou. Obr. 4,5. Obě metody lze rovněž kombinovat.
Obr.2. Stav po odstranění metastáz levého laloku jater neanatomickými resekcemi.
Obr.3. Pohled na resekát. V centru naříznutá metastáza obklopená zdravou jaterní tkání.
Obr.4. Stav po resekci pravého laloku jater.
Obr.5. Pohled na resekát pravého laloku jater s mnohočetnými metastázami.
Synchronní jaterní metastázy je možné ve vybraných případech operovat současně s primárním nádorem na střevě, tzv. simultánní resekce. Výhoda takové strategie je zřejmá. Běžně totiž pacient v první době podstoupí operaci střeva s nádorem, s odstupem několika týdnů až měsíců potom operaci jater pro metastázy. Mezitím je někdy zahájena onkologická léčba. Výjimečně operujeme nejprve játra a ve druhé době střevo. Kombinace obou postupů ušetří pacienta jedné operace.
Objeví-li se metastázy v játrech znovu, je možné a žádoucí je operovat opakovaně. I v tomto případě totiž platí, že resekce jater je jediná potenciálně kurativní léčebná metoda.
Po operaci je pacient hospitalizován na JIP či ARO. Morbidita jaterních resekcí se pohybuje kolem 20%, mortalita 0-5%. Specifické komplikace, které mohou nastat, jsou zejména krvácení a únik žluče z resekční plochy. Většinou je lze zvládnout konzervativně, zřídka si vyžádají reoperaci či ERCP (endoskopické vyšetření a event. drenáž žlučových cest). Dalšími komplikacemi mohou být abscesy (hnisavá ložiska) v místě resekce či reaktivně zmnožená tekutina v pravé pohrudniční dutině. Takové komplikace lze vyřešit punkcí pod sonografickou či CT kontrolou a event. drenáží.
Onkologická léčba
Onkologickou léčbu představuje v případě kolorektálních jaterních metastáz nejčastěji nitrožilní (systémové) podání protinádorových léků (chemoterapie, biologická terapie). Chemoterapie, je-li jí pacient schopen podstoupit, by měla následovat po každé resekci jater pro metastázy. Cílem je eliminace přítomných mikrometastáz a v oběhu cirkulujících nádorových buněk, které nejsou běžnými vyšetřeními ani při operaci prokazatelné, avšak mohou být příčinou dalšího relapsu choroby.
Výsledky léčby
Pětileté přežití pacientů, kteří podstoupí radikální chirurgickou resekci jater v kombinaci se systémovou terapií, dosahuje podle literárních údajů až 50%, což odpovídá i zkušenostem naší kliniky. Chemoterapii podáváme též v případě inoperabilních metastáz, kdy tato léčba sama o sobě nezajistí vyléčení nemocného, prokazatelně však prodlužuje jeho přežití, zejména je-li kombinována s léčbou biologickou. Předoperační aplikace systémové léčby s cílem zvýšit resekabilitu metastáz byla již zmíněna.
Onkologická léčba probíhá na onkologické klinice TN nebo na spádových onkologických pracovištích.
Pacientům rovněž implantujeme žilní porty pro komfortní aplikaci systémové léčby.