Pokročilý kolorektální karcinom - pelvické exenterace

Pánevní exenterace je základní součástí komplexní léčby pokročilých nádorů malé pánve, původu urologického, gynekologického a kolorektálního. Jedná se o jeden z nejrozsáhlejších výkonů v abdominální onkochirurgii, s rizikem velkých perioperačních krevních ztrát, zatížený vysokou pooperační morbiditou (30-45 %) i letalitou (5-10 %).

            Indikace k těmto extrémním a rizikovým výkonům proto musí být velmi precizní. V dnešní době by vždy měla vycházet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu pracoviště, které má s uvedenou problematikou dostatečné zkušenosti a je schopné řešit často se vyskytující pooperační komplikace.

Indikace

            K pánevní exenteraci jsou indikováni nemocní s lokálně pokročilým primárním nebo recidivujícím nádorem, vycházejícím z orgánů malé pánve. Jedná se zejména o T4 nádory, které prorůstají do okolních struktur a orgánů v malé pánvi a jejichž radikální odstranění není možné provést méně rozsáhlým resekčním výkonem. V případě urologických orgánů jsou k pánevní exenteraci indikováni nemocní s pokročilými nádory močového měchýře. U nádorů prostaty se jedná spíše o indikace výjimečné. V případě gynekologických orgánů jsou k exenteraci indikovány pacientky s recidivou nebo progresí karcinomu děložního hrdla, vulvy nebo pochvy po primární radioterapii. U nádorů kolorektálních je pánevní exenterace indikována jak u lokálně pokročilých primárních karcinomů, tak u nádorů recidivujících, kde je naděje na dosažení R0 resekce. Pouze kompletní odstranění nádoru dává těmto nemocným naději na dlouhodobé přežívání.  

Kontraindikace

            Kontraindikací pro provedení pánevní exenterace je lokální inoperabilita nádoru, peritoneální rozsev a špatný celkový stav nemocného, který není schopen rozsáhlý výkon podstoupit. Naopak, u extrapelvických metastáz nádorů kolorektálního původu došlo v posledních letech ke značnému názorovému vývoji. Resekabilní extrapelvické metastázy kolorektálního karcinomu u mladších nemocných v dobrém stavu již dnes nejsou kontraindikací pánevní exenterace. V našem souboru máme tři dlouhodobě přežívající nemocné, u kterých byla provedena - ve více dobách - resekce jater, většinou pro solitární metastázu a pánevní exenterace.

Typy pánevních exenterací

            Pánevní exenterace dělíme na čtyři základní typy: přední, zadní, totální a supralevátorové. Je-li kterýkoliv z výše uvedených typů pánevní exenterace doplněn o resekci skeletu pánve, hovoříme o exenteraci kompozitní. Jednotlivé typy pánevních exenterací v přehledu ukazuje obr. 1.

Obr.1: Rozdělení pelvických exenterací     

       Přední pelvická exenterace přichází v úvahu nejčastěji u žen při léčbě karcinomu čípku, kde nádor často prorůstá do přední stěny pochvy a vezikovaginálního septa. Operace zahrnuje en-block provedenou hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, resekci přední stěny pochvy a cystektomii. Rektum zůstává zachováno.  Na obrázku rozsah resekce A-C.

            Zadní pelvická exenterace je většinou prováděna u žen s primárním nebo recidivujícím karcinomem rekta, který v různém rozsahu prorůstá dopředu a invaduje do zadní stěny pochvy a dělohy. Součástí zadní exenterace tak většinou je abdominoperineální amputace rekta s hysterektomií, oboustrannou adnexektomií a resekcí zadní stěny pochvy. Močový měchýř je zachován. Na obrázku rozsah resekce B-D.

            Totální pelvická exenterace znamená odstranění všech orgánů malé pánve. Nejčastěji se provádí u mužů s primárním nebo recidivujícím nádorem rekta, který prorůstá dopředu do prostaty, semenných váčků a močového měchýře a který nelze radikálně odstranit méně rozsáhlým výkonem, například nízkou resekcí rekta s resekcí části močového měchýře, apod. Na obrázku rozsah resekce A-D.

Kompozitní totální pelvická exenterace znamená ještě resekci kostrče a/nebo sakra. Na obrázku A-E.

            Supralevátorová pánevní exenterace přichází v úvahu u pokročilých nádorů vyšších etáží rekta nebo rektosigmatu, které sice prorůstají do okolních orgánů, nicméně po jejich radikálním en-bloc odstranění zůstává aborálně od nádoru dostatečně dlouhý pahýl rekta s funkčním svěračem, který umožňuje kolorektální nebo koloanální anastomózu. Nemocný tak má po dokončení rekonstrukční fáze pánevní exenterace pouze ureteroileostomii.

            Před vlastním výkonem je klíčové správné posouzení lokální operability nádoru a vyloučení generalizace onemocnění. Pro diagnostiku primárního ložiska, jeho rozsahu, pro detekci recidiv i pro průkaz vzdálených metastáz je dnes asi nejpřesnějším vyšetřením celotělové PET/CT.

            Nejsou-li přítomny vzdálené metastázy nebo jsou-li resekabilní, je rozhodujícím krokem zhodnocení lokální operability nádoru. Odstranění nádoru není možné při rozsáhlé nádorové invazi do laterálních částí skeletu pánve, invazi tumoru do nervových kořenů sakrálního plexu a také při extenzivní infiltraci ilického svazku.

Vlastní operace

            Vlastní operační výkon trvá obvykle cca 12 hodin. Spočívá v rozsáhlé paraaortální a perikavální lymfadenektomii, následně obnažíme ilické svazky až do hlubokých inguinálních prostorů, uvolňujeme močový měchýř, uvolňujeme rektum s celým mesorektem, tukovou a lymfatickou tkáň kolem bifurkace a kolem ilických cév odstraňujeme en bloc a dále podél společných a zevních ilických cév včetně hlubokých tříselných uzlin. 

Obr. 2: Lymfadenektomie u pelvické exenterace

Rozsah laterální disekce závisí jednak na extenzivitě nádorové infiltrace a vztahu nádoru k laterální stěně pánve. Ve finální fázi resekujeme uretery, ligujeme a resekujeme vnitřní ilické svazky, en bloc odstraňujeme rektum a pánevní orgány i uzliny které jsou „zabaleny“ do endopelvické fascie.

Obr. 3: Malá pánev po pelvické exenteraci

Poslední fáze je konstrukce urostomatu s konduitem dle Brickra a kolostomie (případně sigmoideo-rektoanastomózy v případě supralevátorové exenterace)  pravém a levém meso-hypogastriu.

Závěr

            Závěrem je nutné zdůraznit, že jedinou nadějí na dlouhodobé přežívání nemocných s pokročilým nebo recidivujícím karcinomem v malé pánvi, je radikální chirurgické odstranění nádoru.

            Při rozhodování o indikaci pánevní exenterace je vždy nutné zvažovat kvalitu života nemocného. Ponechaný pokročilý nádor malé pánve, často provázený nekontrolovatelným odchodem stolice, bolestmi a zápachem, je pro pacienta a jeho nejbližší okolí tristní situací s nízkou kvalitou života. Invaze nádoru do okolních orgánů a tvorba píštělí navíc vede u části nemocných k vytvoření „kloaky“, kdy se k nekontrolovatelnému odchodu stolice přidává i nekontrolovatelný únik moči. Pečlivé zhodnocení celkového stavu nemocného i rozsahu a lokální pokročilosti nádoru je proto zásadní. Stanovení optimálního léčebného postupu by dnes mělo vždy vycházet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu.